Sehr geehrte Damen und Herren,
über dieses Formular können Sie einfach und sicher medizinische Behandlungsunterlagen aus
unserem Hause anfordern. Die Anforderung ist sowohl für Sie selbst als Patient:in, als auch für Angehörige, Familienmitglieder oder gesetzliche Vertreter:innen möglich.
Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus (am PC oder handschriftlich), speichern dieses ab und senden es anschließend zusammen mit einem Abbild der erforderlichen Legitimationsdokumente an folgende E-Mail-Adresse: zentralarchiv@pk.lueneburg.de
Ihre Angaben werden vertraulich behandelt.
Nach Eingang Ihrer Anfrage prüfen wir diese sorgfältig und setzen uns mit Ihnen in Verbindung.
Die Verarbeitung Ihrer Anfrage erfolgt stets vertraulich und gemäß den aktuellen datenschutzrechtlichen Bestimmungen.
Bitte beachten Sie:
- Für die Bearbeitung Ihrer Anfrage benötigen wir als Legitimierungsgrundlage in allen Fällen eine Kopie Ihres Personalausweises (Vorder- und Rückseite) oder Ihres aktuellen Reisepasses.
- Wenn Sie diese Anfrage als im Zuge einer gesetzlichen Vertretung stellen, bitten wir um eine entsprechende Vorlage Ihres Betreuungsausweises. Wenn Sie als Angehörige oder Familienmitglied agieren, sind zusätzlich Vollmachten nötig – diese werden entsprechend inhaltlich geprüft.
- Sind Sie ein sorgeberechtigtes Elternteil, legitimieren Sie sich bitte ebenfalls entsprechend.
Sollten Sie die von Ihnen angeforderten Unterlagen bereits schon einmal erhalten haben, weisen wir vorsorglich darauf hin, dass Ihnen bei einer erneuten zur Verfügungstellung ggf. Kosten für die Bearbeitung erhoben werden.